Реабилитация больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни, в условиях дневного стационара
Вахрушев Я.М., Тихомирова Г.И.
Ижевская государственная медицинская академия
В клинической практике широкое распространение получает критерий проведения лечебно-восстановительных мероприятий в определённых учреждениях реабилитации. Так, выделяют стационарный, санаторно-курортный и амбулаторно-поликлинический (поддерживающий) этапы восстановительного лечения, различающиеся между собой задачами, объёмом, содержанием мероприятий, продолжительностью и организационными формами работы с больными (Барановский А.Ю., 2002).
В условиях недостаточного бюджетного финансирования отрасли здравоохранения рекомендуется изменить отношение к дорогостоящей стационарной медицинской помощи. Для оптимального использования ограниченных финансовых средств в настоящее время рекомендуется смещение приоритетов в сторону более широкого распространения малозатратных стационарозамещающих форм медицинской помощи населению, к которым относится дневной стационар при амбулаторно-поликлинических учреждениях (Калининская А.А., Шляфер С.И., 2000).
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности дневного стационара в профилактике рецидивов язвенной болезни.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 256 пациентов, оперированных по поводу осложнённого течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургических стационарах г. Ижевска за период 2003-2009 гг. Показаниями к экстренным оперативным вмешательствам у 83 (32,4%) явилась перфорация язвы, у 49 (19,2%) – язвенное кровотечение, у 12 (4,7%) – декомпенсированный стеноз. Для проведения плановых оперативных вмешательств явились следующие показания: прогрессирование стеноза – у 21 (8,2%) больного, гигантская язва, в том числе с пенетрацией, угрозой кровотечения и перфорации (при глубине язвы 4 мм и более) – у 17 (6,6%), каллезная и пенетрирующая язва, не поддающаяся консервативной терапии в течение 1,5-2 месяцев – у 30 (11,7%), хроническая язва – у 25 (9,8%), в том числе с частыми обострениями (более 2 раз в год) на фоне регулярного противорецидивного лечения – у 19 (7,4%). Паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций было выполнено 112 (43,7%), органосохраняющих с различными вариантами ваготомий – 87 (34,0%), резекций желудка – 57 (22,3%). Мужчин было 207 (80,9%), женщин – 49 (19,1%). Медиана среднего возраста пациентов соответствовала 42,0±1,2 годам. В раннем восстановительном периоде профилактическое противорецидивное лечение ЯБ 144 (56,2%) пациента получили в условиях дневного стационара (ДС), а 112 (43,8%) – в амбулаторно-поликлинических (П).
Обследование больных в послеоперационном периоде включало лабораторные и инструментальные исследования: фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), контрастную рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Моторно-эвакуаторная функция желудка была оценена при рентгено-контрастном исследовании с использованием взвеси сульфата бария. Нормальным считали время опорожнения желудка от 1 до 2,5 часов. Наличие Helicobacter pylori (НР) и степень обсеменения НР было определено уреазным тестом. Кислотопродуцирующую функцию определяли при непрерывной аспирации желудочного содержимого натощак – базальная продукция кислоты (БПК) и после парентерального введения стимуляторов желудочной секреции (гистамина) – максимальная продукция кислоты (МПК). Протективные свойства желудочной слизи оценивали по содержанию сиаловых кислот в желудочной слизи с использованием набора химических реактивов «Сиалотест-80».
Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью компьютера с использованием прикладных статистических программ «SPSS for Windows», «Exсel», «Биостат». При статистической обработке использованы методы параметрической и непараметрической статистики. При обработке были использованы значения: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней величины (m), критерий Стъюдента (t), Манна Уитни (Т). Распространенность качественных признаков была определена в процентах. Различия количественных показателей были признаны достоверными с вероятностью в 95% и более (р< 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При плановых оперативных вмешательствах 74 (66,1%) больным была проведена предоперационная антихеликобактерная терапия (омез 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1,0 г 2 раза в день, кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней) с одновременным использованием препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин 400 мл внутривенно, капельно 1 раз в сутки). На фоне лечения у больных улучшились протективные свойства желудочной слизи за счет повышения уровня сиаловых кислот (от 0,32 ±0,06 до 0,44+0,07 ммоль/л), а также наблюдалось снижение кислотности и степени инфицирования НР. При эндоскопическом исследовании эффект от проводимой терапии проявлялся в виде уменьшения признаков острого воспаления в зоне язвы, в окружающих язву тканях и в слизистой стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, что улучшило технические условия для выполнения операции на соответствующих органах, а в послеоперационном периоде – обеспечивало быстрые процессы регенерации в оперированных тканях, тем самым, снижало риск ранних послеоперационных осложнений.
После экстренных вмешательств по поводу осложнений ЯБ в раннем послеоперационном периоде, а также оперированным в плановом порядке для предупреждения рецидива заболевания пациентам назначалась антихеликобактерная терапия и даларгин по 2 мг в сутки внутримышечно.
При направлении в ДС 124 (48,5%) пациентов группы наблюдения отмечали боли в эпигастральной области, преимущественно ноющего характера, не связанные с приемом пищи, 21 (8,2%) – изжогу, 11 (4,3%) – вздутие живота, 13 (5,1%) – отрыжку кислым после еды, 19 (7,4%) – запоры или поносы, 17 (6,6%) – тошноту, 12 (4,7%) – рвоту съеденной пищей, 32 (12,5%) – общую слабость, 43 (16,8%) – нарушение сна. При объективном исследовании у 1/3 пациентов была отмечена обложенность языка. Инфицирование НP достигало 90%, из них у 75% больных – степень инфицирования была значительной или умеренной. Высокая инфицированность НP сочеталась с высокой кислотностью желудочного сока: БПК была 6,4±0,2 мэкв/ч, р<0,05 (в контрольной группе – 4,84±0,04 мэкв/ч), МПК – 30,6±0,6 мэкв/ч, р<0,05 (в контроле – 23,5±1,3 мэкв/ч). Содержание сиаловых кислот было снижено (0,33±0,02 ммоль/л, р <0,05) в сравнении с контрольной группой (0,84±0,04 мэкв/ч).
С целью предупреждения развития осложнений в раннем послеоперационном и рецидивирования заболевания в отдаленном периоде 118 (81,9%) пациентам, наблюдаемым в ДС, было продолжено начатое в стационаре лечение. На фоне лечения улучшились протективные свойства желудочной слизи (повысился уровень сиаловых кислот до 1,22±0,06 ммоль/ л), что является хорошим показателем терапевтической эффективности (О.В. Муравцева и др., 2009). У больных отмечено снижение кислотной продукции желудка (БПК – 5,75±0,04 мкэв/ч, р<0,05, МПК – 24,06±0,2 мкэв/ч, р<0,05). Эрадикация НР отмечена у 67% больных, у остальных 33% пациентов степень инфицирования НР уменьшилась. При эндоскопическом контроле эффект от проводимой терапии проявлялся в виде уменьшения признаков воспаления в зоне ушитой или прошитой язвы, в окружающих анастомоз тканях и в слизистой стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, что обеспечило более быстрые процессы регенерации в оперированных тканях, снижая тем самым риск послеоперационных осложнений. У 87 (60,4%) пациентов полностью на 18-й день после операции исчезли диспепсические явления. Первые симптомы улучшения начинались с нормализации сна (отметили 73,2% пациента), повышения аппетита у 63,8%, с ослабления в своей интенсивности болей у 74,5%. Улучшение общего настроения и самочувствия отметили 87,3% больных.
Несмотря на проведенные профилактические мероприятия у 13 (9,0%) пациентов группы наблюдения были отмечены осложнения: у 3 (2,1%) из них наблюдалась постваготомическая диарея средней степени тяжести, дисфагия – у 4 (2,8%), постваготомический демпинг-синдром легкой степени – у 2 (1,4%), дуодено-гастральный рефлюкс – у 4 (2,8%) пациентов. Приведенные данные показывают, что осложнения носили функциональный характер и в последующем проходили самостоятельно.
Пациенты группы сравнения (97 человек), противорецидивное лечение получали в условиях поликлиники. Жалобы на болезненность в эпигастральной области отмечали 37 (38,1%) пациентов, на изжогу – 28 (28,9%), отрыжку кислым после приема пищи – 15 (15,5%), тошноту – 14 (14,4%), рвоту – 16 (16,5%), вздутие живота – 9 (9,3%). Общую слабость отметили 29 (29,9%) пациентов, нарушение сна –38 (39,2%), раздражительность – 9 (9,3%). Соблюдали диету и режим питания – 67 (59,8%) пациентов; принимали непрерывно в поддерживающей дозе ингибиторы протонной помпы (омепрозол), антациды – 48 (42,9%) пациентов. При изучении эффективности проведённого противорецидивного лечения у пациентов группы сравнения было установлено, что исчезновение болевого синдрома и диспепсических расстройств произошли в более поздние сроки (на 23-й день после операции). Содержание сиаловых кислот у пациентов группы сравнения было ниже, чем в группе наблюдения, составляя 0,98+0,04 ммоль/л. БПК – оставалась на уровне 6,02+0,03 мэкв/ч, МПК – 28,26+0,02 мэкв/ч.
В группе сравнения осложнения встречались чаще: постваготомическая диарея – у 14 (12,5%) пациентов, дисфагия у 9 (8,0%), постваготомический демпинг-синдром – у 7(6,3%), доудено-гастральный рефлюкс – у 6 (5,4%), в том числе у 4 (3,6%) – II степени. Больные группы сравнения в 6,2% случаях были повторно направлены на стационарное лечение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные клинико-функциональные исследования показали, что лечение больных в условиях ДС оказывает положительный терапевтический эффект в реабилитации пациентов с ЯБ. У больных наблюдается повышение репаративных процессов в слизистой, восстановление функций желудочно-кишечного тракта, снижение случаев развития ранних осложнений в послеоперационном периоде, не требующих повторной госпитализации в стационар. При реабилитации пациентов в условиях П осложнения встречаются чаще и требуют нередко дальнейшего стационарного лечения.
Литература:
1. Барановский А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных в работе терапевта и семейного врача/ А.Ю. Барановский. – Спб., 2002.−с. 486.
2. Калининская А.А. Развитие коечного фонда стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации/ А.А. Калининская, С.И. Шляфер// Здравоохранение. – 2000. – №12. – С.11-15.
3. Вахрушев Я.М. Клинико-экономическая оценка эффективности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара/ Я.М. Вахрушев, Е.А. Кудрина, Л.Ф. Молчанова// Российский гастроэнтерологический журнал – 2001. – №2. – С. 89-92.
4. Муравцева О.В. Оценка этапного лечения больных ЯБ, работающих в нефтедобывающей промышленности по данным ближайших и отдаленных наблюдений/ О.В. Муравцева, Я.М. Вахрушев//Терапевтический архив – 2009. - №2. – С. 36-38.
