УДК 617.58–073.43–089:616–003.24:616.14
НОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ЛИМФОДИНАМИКИ при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностЕЙ
В.О.Гайнутдинов2, В.П.Пушкарёв1, О.С.Перевозчикова2 .
1ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кафедра общей хирургии,
2БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический диспансер МЗ УР».
Актуальность: лимфатические отеки приводят к увеличению объема конечности и развитию фиброзно-склеротических и трофических расстройств, что вызывает снижение трудовой и социальной активности, а в ряде случаев ведет к инвалидности. Лимфедема чаще встречается у женщин наиболее трудоспособного возраста – от 20 до 40 лет [4,5]. Успехи, достигнутые отечественной школой лимфологов, благодаря появлению и внедрению новых методов ультразвуковой диагностики, консервативной терапии и хирургического лечения позволили улучшить результаты лечения данной группы больных [3,4,6,8,9]. Однако хирургические вмешательства на периферических лимфатических протоках не всегда эффективны, либо опасны из-за развивающихся осложнений [1,2,11]. Имеется множество публикаций, посвященных вмешательствам на грудном лимфатическом протоке (ГЛП) при портальной гипертензии, эндотоксикозах [7,10]. Вместе с тем, в доступных источниках мы не нашли работ, посвящённых изменению центральной лимфодинамики при хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН) и возможности коррекции её через вмешательство на ГЛП.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ХЛВН нижних конечностей путем внедрения новых методов диагностики и применения дренирующих операций на ГЛП.
Материалы и методы исследования: Данная работа включает два этапа: на первом была изучена периферическая (нижняя конечность) и центральная лимфатическая система (грудной лимфатический проток – ГЛП) у 81 не оперированного пациента с помощью УЗ-сканера (Aloka SSD –4000; Acuson X-300). При исследовании центральной лимфодинамики оценивали: диаметр ГЛП, его просвет; частоту сокращений ГЛП; спектральную кривую, спектральную кайму, спектральное окно; линейную скорость лимфотока (ЛСЛ), объемную скорость лимфотока (ОСЛ) в ГЛП. Объемную скорость лимфотока (ЛСЛ) определяли по формуле: Voб = Vcp. *S, где Vcp. - линейная скорость, S - поперечное сечение сосуда.
При исследовании периферической лимфодинамики оценивали: регионарные лимфатические узлы нижних конечностей (размеры), лимфатические сосуды нижних конечностей (размеры, диаметр лимфатического сосуда в области ворот, ЛСЛ и ОСЛ); изменение параметров после лимфогонного завтрака.
Данные исследования проведены 40 пациентам без признаков патологии сосудов нижних конечностей и 41 больному с хронической лимфовенозной недостаточностью (ХЛВН) нижних конечностей II-III степени. Всем пациентам проводилось только изучение особенностей лимфодинамики без оперативного лечения. У больных с ХЛВН было достоверно доказано наличие лимфатической гипертензии на уровне ГЛП.
На втором этапе все больные поступившие на оперативное лечение (104 пациента) с ХЛВН II-III степени были разделены на две группы. Исследуемая группа - 36 больных с ХЛВН, которым на фоне консервативной применены варианты дренирующие операции на ГЛП, в том числе собственная методика (патент на изобретение № 2466685, способ хирургического лечения хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 ноября 2012г.). В контрольную группу вошли 68 больных которым проводилось традиционное лечение (компрессионная терапия, физиотерапия, прием флеботонических, нестероидных противовоспалительных препаратов, дезагрегантов, комбинированная флебэктомия). Проведена сравнительная оценка лечения ХЛВН в контрольной и исследуемой группах.
Результаты и их обсуждение: На первом этапе при исследовании показателей центральной лимфодинамики у пациентов без ХЛВН нижних конечностей диаметр устья ГЛП составил 2,67 мм + 0,54 мм, диаметр дуги ГЛП – 3,19 мм + 0,57 мм, линейная скорость лимфотока (ЛСЛ) – 6,19 см/с + 2,69 см/с, объёмная скорость лимфотока (ОСЛ) – 29,36 мл/мин + 21,17 мл/мин. У больных с ХЛВН нижних конечностей диаметр устья ГЛП составил до 3,24 мм + 1,32 мм. Диаметр дуги ГЛП равен 6,19 мм + 1,48 мм, что достоверно больше, чем у пациентов без ХЛВН (P<0,01). ЛСЛ составила 11,47 см/с + 4,31 см/с, ОСЛ – 117,93 мл/мин + 69,54 мл/мин. Оба показателя достоверно (P<0,01) выше, чем у пациентов без ХЛВН, что свидетельствовало о динамической недостаточности устья ГЛП у больных с ХЛВН.
При исследовании периферической лимфодинамики, на первом этапе, лимфатические сосуды на периферии определялись только у больных с ХЛВН нижних конечностей. Диаметр их колебался от 0,4 мм до 5,0 мм, стенки уплотнены. ЛСЛ от 1,9 мм/с до 10,6 мм/с, ОСЛ 2,5 - 2,8 мл/мин. Выявлено увеличение лимфоузлов от 1,5 до 2,5 см, умеренные изменения их эхоструктуры с расширением ворот, утолщение коркового слоя, снижением эхогенности и отечность подкожно-жировой клетчатки нижних конечностей.
Полученные данные свидетельствовали о гиперпродукции лимфы и доказывали наличие лимфатической гипертензии у больных с ХЛВН как на периферии, так и на уровне ГЛП и развитиии динамической недостаточности устья ГЛП (когда нормальный диаметр устья ГЛП не способен пропустить большое количесиво лимфы, образующейся у больных с данной патологией). Это позволило для снижения центральной, а следовательно, и периферической лимфатической гипертензии применить варианты дренирующих операций на шейном отделе ГЛП.
На втором этапе из 104 больных с ХЛВН нижних конечностей II - III ст. у 36 больных (исследуемая группа) выполнены различные варианты дренирующих операций на ГЛП, в том числе у 32-дуктолиз устья ГЛП. Еще 4 больным с тем же диагнозом наложен латеро-латеральный лимфо-венозный анастомоз. У 68 больных (группа сравнения) с ХЛВН нижних конечностей II-III ст. лимфедемы проведено традиционное лечение (компрессионная терапия, физиотерапия, прием флеботонических, нестероидных противовоспалительных препаратов, дезагрегантов, комбинированная флебэктомия по Бебкоку-Коккету-Нарату). Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, тяжести состояния, клиническим проявлениям ХЛВН и сопутствующей патологии. Обе группы получали однотипную традиционную консервативную терапию.
Положительные ближайшие результаты, выразившиеся уменьшением отеков на ногах, уменьшением окружности голени на 1-3 см в стандартных измерениях получены у 7(10,29%) больных в группе сравнения и 26(72,22%) больных в исследуемой группе. Отличия носили достоверный характер. Ультразвуковые методы исследования, выполненные в ближайшем послеоперационном периоде, выявили уменьшение отечности подкожно жировой клетчатки нижних конечностей, уменьшение лимфатических узлов, диаметра лимфатических сосудов разных уровней.
Причинами отказа от оперативного лечения в группе сравнения на нижних конечностях явились: обширные трофические язвы голеней с присоединением вторичной инфекции у 7(10,58%), острый тромбофлебит глубоких вен у 4(13,79%) больных, рожистое воспаление у 4(13,79%) флотирующие тромбы потребовавшие установки кава-фильтра у 2(6,96%), острая респираторная вирусная инфекция у 2(6,96%), обострение язвенной болезни у 2(6,96%), анемия у 2(6,96%) и другие.
Причин отказа в исследуемой группе от плановых операции на ГЛП выявлено не было. Обширные трофические язвы с присоединением вторичной инфекции у 4 (11.11%), анемия у 2(5.55%) и рожистое воспаление голени у 1(2.77%) противопоказанием к операции на ГЛП не являлись, т.к. операционное поле находилось вне зоны инфицирования.
Послеоперационный период в группе сравнения осложнился у одного больного обширной гематомой без нагноения, в исследуемой группе подтеканием лимфы из раны в течении двух суток.
После проведенного лечения в группах имело место изменение в состоянии больных [таблица №1].
Таблица № 1 Результаты лечения больных с ХЛВН в группах
Группа
Колич. больных
Результаты
Улучше-ние
Без перемен
Ухудше-ние
Умерли
Группа сравнения
68
100%
21
30,88%
46
67,65%
1
1,47%
0
0%
Группа исследуемая
36
100%
31
86,11%*
5
13,88%*
0
0%
0
0%
*- Р<0,05
После проведенного лечения улучшение состояния наблюдалось у 31(86,11%) больного в исследуемой группе, что достоверно больше Р<0,05,
чем в группе в группе сравнения. Ухудшение состояния отмечали 1(1,47%) больной в группе сравнения в связи с развитием обширной гематомы нижней конечности.
Общий койко-день в исследуемой группе составил 13,94 + 6,6 и был достоверно ниже (P<0,05), чем в группе сравнения-17,53+4,80. Дооперационный койко-день в группе сравнения (5,1+2,87) и в исследуемой (5,42 + 0,970) группах не носил достоверных отличий. Послеоперационный койко-день в исследуемой группе (7,92 + 2,02) был достоверно ниже, чем в группе сравнения (13,23+3,39).
Заключение. УЗИ является информативным методом в изучении периферической и центральной лимфатической системы. УЗИ лимфатического протока на шее позволяет определить диаметр его устья и дистального отдела, линейную и объемную скорость лимфотока, частоту сокращений, характеризовать спектральную кривую, спектральную кайму, спектральное окно. Увеличение в 2 раза диаметра дуги ГЛП и ЛСЛ у больных с ХЛВН (P<0,01) по отношению к пациентам без ХЛВН и увеличение ОСЛ в 4 раза с высокой степенью достоверности свидетельствовало о гиперпродукции лимфы и развитии динамической недостаточности устья ГЛП. Последнее обстоятельство свидетельствовало о возможности снижения центральной, а следовательно и периферической лимфатической гипертензии путем применения дренирующих операций на дистальном отделе ГЛП. Разработанный вариант внутреннего дренирования ГЛП позволяет уменьшить отеки у больных с ХЛВН, расширить показания к оперативному лечению и избежать осложнений возникающих при вмешательствах на периферической лимфатической системе.
Выводы. Дренирующие операции на ГЛП показаны больным с ХЛВН II-III ст. Улучшение состояния после проведенного лечения наблюдалось у 31(86,11%) больного в исследуемой группе, что достоверно больше (Р<0,05),чем в группе в группе сравнения 21(30,88%). Общий койко-день в исследуемой группе составил 13,94 + 6,6 и был достоверно ниже (P<0,05), чем в группе сравнения-17,53+4,80 Послеоперационный койко-день в исследуемой группе (7,92 + 2,02) был достоверно ниже, чем в группе сравнения (13,23+3,39).
Литература:
1. Березина С. С., Боданская А. Л., Золотухин И. А. Хирургическое лечение лимфедемы конечностей. Флеболимфология 2002; 4: 12-15.
2. Богачев В. Ю. Особенности лечения хронических венозных отеков. Consilium medicum. Хирургия 2005; 2: 52-55.
3. Борисова Р. П., Бубнова Н. А. Теория активного транспорта лимфы и ее применение в клинике. Вестник лимфологии 2012; 2: 21-22.
4. Коненков В. И., Бородин Ю. И., Любарский М. С. Лимфология. Новосибирск: Манускрипт 2012; 1104.
5. Макарова В. С., Макаров И. Г., Спиридонов В. К., Епанчинцева А. В. Консервативное лечение лимфедем: методические рекомендации для врачей. М.: ЛИМФА 2012; 96.
6. Никитина Ю. М., Труханова А. И. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике. Иваново: МИК 2004; 496.
7. Пирцхалава Т. Л. Методики дренирующих операций на грудном лимфатическом протоке при циррозе печени. Вестник хирургии 2004; 1: 28-31.
8. Черкасов В. А., Гаряева Н. А., Завгородний И. Г. Экспериментальные аспекты восстановительной хирургии грудного протока. Фундаментальная и клиническая лимфология – практическому здравоохранению: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию развития лимфологии в г. Перми. Пермь 2001; 137-139.
9. Черкасов В. А. Горяева Н. А., Попов П. В. Возможности восстановительной хирургии грудного протока. Бюллетень Сибирского отделения РАМН 2004; 4: 26-28.
10. Lamair L. C. J. M., van Lasghot J. B., Stoutonbeek C. P. Thoracic duct in patient with multiple organ failure: no major of bacterial translocation. Ann Sur 1999; 229: 128-136.
11. Morgan C. L. Lymphedema: Diagnosis and Treatment. In Medical management of lymphedema / Edited by L. L. Tretbar, C. L. Morgan, B. B. Lee, Simonian S. J., Blondeau B. London 2007; 43-54.
УДК 617.58–073.43–089:616–003.24:616.14
новые метды диагностики и коррекции лимфодинамики при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностЕЙ
В.О.Гайнутдинов2, В.П.Пушкарёв1, О.С. Перевозчикова2.
1ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кафедра общей хирургии,
2БУЗ Республиканский клинико-диагностический диспансер МЗ УР.
Актуальность: хирургические вмешательства при хронической лимфо-венозной недостаточности на периферических лимфатических протоках и венах не всегда эффективны либо опасны из-за развивающихся осложнений.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ХЛВН нижних конечностей путем внедрения новых методов диагностики и применения дренирующих операций на ГЛП.
Материалы и методы исследования: с помощью УЗИ-сканера изучены показатели лимфодинамики у больных с ХЛВН и у пациентов без ХЛВН нижних конечностей. Другим 36 больным с ХЛВН (исследуемая группа) выполнены варианты дренирующих операций на ГЛП, а 68 больным (контрольная группа) применены традиционные методы лечения ХЛВН.
Результаты и их обсуждение: полученные данные доказывают наличие лимфатической гипертензии у больных с ХЛВН как на периферии, так и на уровне ГЛП, и развитие динамической недостаточности устья ГЛП. Это позволило для снижения лимфатической гипертензии применить варианты дренирующих операций на шейном отделе ГЛП. Разработан способ хирургического лечения хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей, (патент № 2466685). Применение собственных методик, в сравнении с традиционными методами, позволило улучшить результаты лечения с ХЛВН нижних конечностей.
Заключение: опыт применения дренирующих операций на ГЛП у больных с (ХЛВН) нижних конечностей и ближайшие хорошие результаты позволяют нам продолжить работу в данном направлении.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование (УЗИ), грудной лимфатический проток (ГЛП), устье ГЛП, хроническая лимфовенозная недостаточность (ХЛВН), лимфодинамика.
УДК 617.58–073.43–089:616–003.24:616.14
NEW METODS OF DIAGNOSIS AND CORRECTION LIMPHODINAMICS WITH CHRONIC LYMPHO-VENOUS INSUFFICIENCY OF THE LOWER LIMBS.
V. Gaynutdinov2, V. Pushkarev1, O. Perevozchikova2.
1State Budget Educational Institution High Professional Education “Izhevsk State Medical Academy” Ministry of Health Russian Federation, the department of general surgery,
2Budget Institution of Health “Republic Cardio – diagnosing Center” Ministry oh Health Udmurt Republic.
Using ultrasound scanner peformans limhodynamics stadied in patients with chronic lympho-venous insufficiency and in patients without any pathology of vessels. Another 36 patients with chronic lympho-venous insufficiency (study group) are variants of the dominant operations in the thoracic duct and 68 patients (control group) used the traditional methods of treating chronic lympho-venous insufficiency.
The findings obtained of lymphatic hypertension in patients who suffered from chronic lympho-venous insufficiency of the lower limbs both in the peripheral and at thoracic duct levels and development of dynamic insufficiency of the thoracic duct orifice.
It allowed us to apply variants of draining operations at the cervical part of the thoracic duct to decrease lymphatic hypertension. Thus the method of surgical treatment of chronic lympho-venous insufficiency of the lower limbs (patent № 2466685) was introduced.
Variants of draining operations of the thoracic duct were performed in 36 patients who suffered from chronic lympho-venous insufficiency of the lower limbs. The effect was studied and comparative assessment of the results of treatment with traditional methods was also conducted. The experience of application of draining operations in the thoracic duct and immediate favorable results allowed us to continue our research in a given direction.
Key words: ultrasound method (US), thoracic duct, the thoracic duct orifice, chronic lympho-venous insufficiency of the lower limbs, lymphodynamics.
Валерий Петрович Пушкарёв д.м.н, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии1,
Владислав Олегович Гайнутдинов сердечно-сосудистый хирург2,
Ольга Сергеевна Перевозчикова врач ультразвуковой диагностики.
1ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кафедра общей хирургии, 426000 г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281., тел. 8-(3412)-21-68-00,
2БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический диспансер МЗ УР». УР.,426009, Ижевск, ул. Ленина, 87"б"., 8-(3412)-68-02-02
Valeriy Pushkarev, Sc.D, professor, the head of the department of general surgery1,
Vladislav Gaynutdinov, vascular surgeon2,
Olga Perevozchikova, phizican ultrasound2 .
1SBEI HPE Izhevsk State Medical Academy MH RF, the deprtment of general surgery. Kommunarov st, 281., tel. 8-(3412)-21-68-00
2BIH Republic Cardio – diagnosing Center MH UR. Lenin st., 8-(3412)-68-02-02
Пушкарев Валерий Петрович.
426000 г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
раб. 8-(3412)-21-68-00 сот. 89127402326
Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
