НОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОРРЕКЦИИ ЛИМФОДИНАМИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИМФОВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В.П. Пушкарёв, Б.А. Лекомцев, В.О Гайнутдинов, Д.В. Коршунова, А.А. Кадирова ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей путем внедрения новых методов диагностики и применения дренирующих операций на грудном лимфатическом протоке (ГЛП).
Материалы и методы: изучены периферическая и центральная лимфодинамика (ГЛП) у 40 больных с хронической лимфовенозной недостаточностью (ХЛВН) нижних конечностей различной степени. Другим 40 пациентам без признаков патологии сосудов проведены те же исследования. Лимфодинамику изучали с помощью УЗ – сканера (Aloka SSD – 4000; Acuson X-300).
Результаты: у больных с ХЛВН, при исследовании периферической лимфодинамики, выявлена отечность подкожно жировой клетчатки нижних конечностей, дилятация периферических лимфатических сосудов до 1,5 мм, умеренные изменения эхоструктуры лимфатических узлов с расширением их ворот, утолщением коркового слоя, снижением эхогенности и увеличение лимфоузлов от 1,0 до 2,5 см. При исследовании центральной лимфодинамики диаметр устья ГЛП составил 3,24 мм + 1,32 мм. Диаметр дуги ГЛП равен 6,19 мм + 1,48 мм, что достоверно больше чем в группе сравнения (P<0,01). ЛСЛ в основной группе составила 11,47см/сек + 4,31 см/сек, V объем – 117,93 мл/мин + 69,54 мл/мин. Оба показателя были с высокой степенью достоверности (P<0,01) выше, чем в группе сравнения.
Увеличение ЛСЛ в основной группе по сравнению с контрольной в 2 раза (P<0,01) и увеличение объемной скорости лимфотока в 4 раза с высокой степенью достоверности, свидетельствует о гиперпродукции лимфы и подтверждает развитие динамической недостаточности устья ГЛП. Компенсаторный механизм, увеличение диаметра устья ГЛП на 20%, развивающийся в этой ситуации явно недостаточен для уменьшения лимфатической гипертензии, что подтверждается неэффективностью консервативной терапии у большинства больных, а в ряде случаев прогрессированием лимфедемы, развитием осложнений. Таким образом, консервативные мероприятия малоэффективны, а хирургические вмешательства на периферических лимфатических протоках опасны из-за часто развивающихся осложнений.
Для детальной отработки методики лимфовенозного анастамоза (ЛВА) нами проведена серия опытов на анатомическом материале на 16 трупах различной конституции. При описании встретившего варианта ГЛП определяли формы строения его шейной части, высоту дуги и место впадения в вены шеи. Особое значение придавали диаметру устья и протока, так как при невозможности определения лимфовенозного градиента давлений на трупе данный параметр являлся основным показанием для наложения ЛВА.
Полученные данные позволили нам для снижения центральной а, следовательно, и периферической лимфатической гипертензии применить варианты дренирующих операций на ГЛП. У 18-ти больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей II - III ст. выполнен дуктолиз устья ГЛП (патент на изобретение №2466685 «Способ хирургического лечения хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 ноября 2012г.). Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии. Выполняют дуктолиз устья ГЛП, путем иссечения склерозированных тканей, окружающих устье грудного лимфатического протока. Причем иссечение проводят до тех пор, пока не станут заметны одновременное расширение устья и сужения дуги ГЛП. Способ позволяет повысить пропускную способность грудного лимфатического протока, тем самым приведет к снижению как центральной, так и периферической гипертензии.
Двум больным наложен латеро-латеральный лимфо-венозный анастомоз. У всех больных получена положительная динамика: через 2-7 суток уменьшились отеки на ногах, на 2-4см уменьшилась окружность голени в стандартных измерениях. Ультразвуковые методы исследования, выполненные в ближайшем послеоперационном периоде, выявили уменьшение отечности подкожно жировой клетчатки нижних конечностей, уменьшение лимфатических узлов, диаметра лимфатических сосудов разных уровней. При исследовании дистального отдела ГЛП установлено увеличения диаметра устья ГЛП (следствие дуктолиза) с уменьшением на 1/3 диаметра концевого отдела ГЛП (дуги) с увеличением скорости лимфотока по нему.
У 4-х больных, имевших трофические расстройства в виде язв нижних конечностей, через две недели наблюдалось их уменьшение. Все больные в сроки от 7 до 20 суток с момента операции были выписаны домой. Отдаленные результаты на данный момент не изучены.
Выводы: полученные результаты свидетельствуют об эффективности УЗИ лимфатических сосудов и лимфатических узлов нижних конечностей, грудного лимфатического протока у больных с ХЛВН для выявления лимфатической гипертензии на разных уровнях и что представляется нам особенно важным – на уровне дуги ГЛП на шее. Небольшой опыт дренирующих операций на ГЛП у больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей и ближайшие хорошие результаты позволяют нам продолжить работу в данном направлении.
