Баранова Т.С., Ворончихин В.А., Пушкарёв В.П., Никоненко Л.С., Морякова В.Т., Бекбурова М.Х., Ельцова Е.А., Карташов К.Н., Хойна С.Г.
Опыт оперативного лечения HALLUX VALGUS по материалам клиники общей хирургии
Кафедра общей хирургии ГОУ ВПО «ИГМА», МУЗ «Медико-санитарная часть Ижмаш»
Распространенность поперечно-распластанной деформации стопы составляет, 38,1% у мужчин и 55,2% у женщин от всех статических деформаций стоп (Т.С.Барановой, В.А.Ворончихина, В.П.Пушкарёва, 1998). При этом послеоперационные осложнения и рецидивы наблюдаются в 24-90% случаев (Х.З.Гафаров,1982), поэтому лечение данной патологии является актуальной задачей.
В настоящее время наиболее широко распространены реконструктивные операции на переднем отделе стопы, сочетающие вмешательства на костях (остеомии I плюсневой кости, удаление костно-фиброзных разрастаний по Шеде), мышечно-сухожильном аппарате, различные виды «стяжки» переднего отдела стопы. Но эти операции травматичны, требуют длительной иммобилизации и приводят к значительному увеличению сроков временной нетрудоспособности больных, восстановление функции конечности затягивается до 3-4месяцев и более (Х.З.Гафаров,1982).
Нами при поперечно-распластанной деформации стопы с вальгусным отклонением I пальца предложена реконструкция переднего отдела, заключающаяся в артропластике I плюснефалангового сустава с укреплением внутреннего отдела его капсулы (авторское свидетельство на изобретение №1313432 В.А.Ворончихину и Т.С.Барановой от 1987г.)
Показаниями к оперативному лечению больных с поперечно-распластанной деформацией стопы и вальгусным отклонением I пальца считаем: 2-4степени деформации, наличие болевого синдрома, нарушение функции конечности, невозможность пользоваться стандартной обувью, подвывих или вывих I пальца стопы, наличие деформирующего артроза I плюснефалангового сустава 2-3 степени, безуспешное консервативное лечение.
Под местной анестезией 0,5% новокаином в количестве 50,0-60,0 мл производят дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-6 см выпуклостью книзу по внутренней поверхности I плюснефалангового сустава. Мобилизуют края раны, при наличии бурсы, последнюю иссекают. Из поверхностного листка собственной фасции стопы выкраивают языкообразный лоскут на проксимальной питающей ножке. Рассекают продольно капсулу I плюснефаланогового сустава. Головку I плюсневой кости выделяют, удаляют долотом костно-фиброзное разрастание.
Производят резекцию головки I плюсневой кости на 1/3-1/4 часть её высоты в строго поперечном направлении. Культю головки моделируют до полусферической формы. Полость сустава промывают новокаином. Фасциальный лоскут на питающей ножке прижимают к губчатой поверхности сформированной культи головки I плюсневой кости на всём протяжении швы на капсулу сустава. Накладывают Z-образный капроновый или лавсановый шов по внутренней поверхности I плюснефалангового сустава с захватом дистального и проксимального отделов, затягивая шов до полного выведения I пальца в правильное положение (от 0 до 10-12 градусов по отношению к оси I плюсневой кости). Швы на кожу. В I межпальцевый промежуток вкладывают марлевый валик, накладывают асептическую повязку и заднюю гипсовую лонгетную повязку от кончиков пальцев до средней трети голени.
В послеоперационном периоде больных ведут активно: 1-ые сутки после операции стопу укладывают на шину Беллера, на 2-й день после операции больным разрешают ходить на костылях без опоры на стопу, на 5-ые сутки- движения в I плюснефаланговом суставе, на 6-ые сутки – приступать на оперированную ногу, на 7-8 сутки – ходить без костылей в гипсовой повязке, на 9 день снимают гипсовую повязку. Через 10-12 дней снимают швы, на 12-16 день выписывают больного на амбулаторное лечение (ЛФК, массаж мышц голени и свода стопы, ножные ванночки с перманганатом калия). В реабилитационном периоде больным рекомендуют в течение 1 года ношение мягкой свободной обуви на среднем каблуке (3-5см), в течении 2-3-х месяцев – вкладышей в I межпальцевом промежутке и тугое бинтование стопы, ЛФК, тепловые процедуры, массаж.
Общий срок временной нетрудоспособности при операции на одной стопе составил при хирургическом лечении по предложенному методу 33-34 дня, на обеих стопах – 44-45 дней.
Преимущество данного метода реконструкции переднего отдела стопы при поперечно-распластанной деформации с вальгусным отклонением I пальца стопы 2-4 степени следующее:
1) выкроенный из поверхностного листка собственной фасции стопы лоскут на проксимальной питающей ножке позволяет полностью закрыть культю головки I плюсневой кости без дополнительной фиксации швами, обеспечивает хороший гемостаз и свободное скольжение суставных поверхностей, сохраняет полный объем движений в I плюснефаланговом суставе;
2) оставшаяся после резекции 1/3-1/4 части головка I плюсневой кости, отмоделированная до полусферической формы, позволяет сохранить внутреннюю точку опоры переднего отдела стопы, а следовательно, статистико-динамическую функцию;
3) корригирующий Z-образный шов, наложенный на внутреннюю поверхность I плюснефалангового сустава, укрепляет его за счет образовавшейся складки и восстановления внутренней боковой связки, обеспечивает в послеоперационном периоде стойкое удержание I пальца в правильном положении;
4) дает значительное уменьшение (на 9,01-9,89мм) поперечной распластанности стопы вследствие приведения I плюсневой кости ко II, приводит к восстановлению в послеоперационном периоде тонуса растянутого ранее связочно-мышечного аппарата стопы;
5) простота технического исполнения метода, малая травматичность операции и возможность выполнения её под местной анестезией с активным ведением больных в послеоперационном периоде позволяют значительно снизить сроки временной нетрудоспособности больных, уменьшить число осложнений и рецидивов деформации в послеоперационном периоде.
По предложенной методике в клинике общей хирургии проводится оперативное лечение с 1969года, ежегодно от 13 до 20 больных.
Отдаленные результаты хирургического лечения в сроки от 2 до 16 лет изучены у 87 больных (144 стопы) – 68,5%. Оценку отдаленных результатов проводили по четырёхбалльной системе с учетом рекомендаций Г.Н.Камаренко и И.С.Истоминой (1978г.). У 68 больных (123стопы)-85,42% - отдаленные результаты оценены как «отличные», у 11 больных (12 стоп) – 8,33% - как «хорошие», у 7 больных (8стоп) – 5,56% - «удовлетворительные», у 1 (1стопа) – 0,69% - «неудовлетворительный» (рецидив вальгусного отклонения I пальца под углом 30градусов).
Таким образом, хирургическое лечение вальгусного отклонения I пальца по предложенному способу отличается простотой технического выполнения, уменьшает поперечную распластанность стопы, обеспечивает стойкую коррекцию I пальца в правильном положении, снижает сроки временной нетрудоспособности и в 99,31% случаев дает положительный результат что позволяет рекомендовать данный метод для широкого внедрения в практическое здравоохранение.
Литература:
1. Гафаров.Х.З. Оперативное лечение больных с плосковальгусной деформацией стоп ; Вестник хирургии. – 1982. - №4 – с.111-114.
2. Баранова Т.С., Ворончихин В.А., Пушкарев В.П., Халимов Э.В., Тихомирова Г.И., Матвеев А.А. Характеристика клинических наблюдений hallux valgus по данным клинки общей хирургии. Сб.Научно-практическая работа «Памяти хирурга» г.Ижевск, 1998.
